Sevgili 16 yaşındaki hâlim

MELANOM

Derinin kötü huylu bir tümörü olan melanom, ender görülür; en sık deride olmak üzere, vücudun herhangi bir böl­gesinde de (örneğin ağız boşluğu, kon-junktiva, [göz dış zan], bağırsak, döl-yolu) ortaya çıkabilir.

GÖRÜLME SIKLIĞI
Kötü huylu melanom deri tümörlerinin yalnız yüzde 3′ünü oluşturursa da gö­rülme sıklığı giderek artmaktadır. Son 10-15 yılda ortaya çıkan yeni olguların sayısı iki katma çıkmıştır.
Tümör her iki cinste de eşit oranda görülür; öte yandan ortaya çıktığı vücut bölgesi farklılık gösterir. Örneğin, ol­gular kadınlarda sıklıkla bacakta, er­keklerde ise gövdede yerleşir. Görülme sıklığı Siyah ırkta ve Doğulular’da dü­şüktür. Koyu renk derililerde, eller ve mukozalar gibi daha az pigment içeren bölgelerde ortaya çıkar. Beyaz ırkta İse bu bölgelerde pek görülmez.

NEDENLERİ
I Büyük bir olasılıkla, tam olarak bilin­meyen çok çeşitli nedenleri vardır. Gü­neş ışığının önemi günümüzde de tartı­şılmaktadır; buna karşılık, yüz gibi gü­neş ışığının etkisine açık vücut bölgele-Inyle melanomun en çok görüldüğü böl­geler (gövde) arasında açık bir ilişki f yoktur. Irkla ilgili etkenlerin önemli ol-iduğu düşünülmektedir; örneğin, mela-jnomun ender rastlandığı Siyahlar’da da-|ha çok ayak tabam gibi az pigment içe­ren bölgelerde, Asyalılar’da sıklıkla 60 I yaşından sonra görülür.
Beyaz ırkta en az Latin halklarında (rastlanır. Melanomun kalıtımla kuşak-1tan kuşağa geçişine ilişkin çalışmalar sonucunda olguların yüzde 33′ünde genetik etkenlerin rol oynadığı ileri sürül­müştür. Özellikle vücudun birkaç böl­gesinde aynı anda görülen melanom (mültipl [yaygın] melanom), aynı aile­nin bireylerinde daha sık ortaya çıkar. Ayrıca melanomla travmalar arasındaki ilişki de tartışılmaktadır.
Pigment içeren deri lezyonlarının başka dokulara yayılma olasılığı açısın­dan, sınırları belirli melanomun tümör’ oluşumundan bir önceki aşama olduğu kabul edilir. Kırmızı, düz, 1-4 cm çaplı, düzensiz, rengi koyu kahverengiyle si­yah arasında değişen bir oluşumdur. Yavaş gelişir, kimi zaman büyüyüp ki­mi zaman gerileyerek olguların yüzde 50’sinden çoğunda kötü huylu bir tümö­re dönüşür.
Erişkinlerde sik görülen bileşik ben ve birleşme benlerinin melanoma dönü­şüp dönüşmediği de tartışılmaktadır. Benler melanomlara göre çok daha sık görülürse de kötü huy kazanma olasılığı son derece düşüktür (milyonda bir). Do­ğuştan gelen melanosîtli (melanin içeren hücreler) benlerin (özellikle çapı 2 cm’den küçük olanların) yüzde l’inin gençlik döneminde kötü huy kazandığı kabul edilir.
Melanomlar genellikle belirgin ola­rak geliştikten ve yayılma özelliği ka­zandıktan sonra göze çarpar; başka do­kulara yayılım sonucunda belirtiler or­taya çıkar. Tanının gecikmesi hastanın ve bazı hekimlerin bilgisizliğinden ve benleri almanın tehlikeli olduğu önyar­gısından kaynaklanır. Oysa zedelenen melanositli benleri, erişkinlerde hızla büyüdüğü saptanan benleri ve doğuştan melanositli benleri eerrahi girişimle al­mak gerekir.
belirtileri
Olguların yarısında hastalığın ilk belir­tisi, bir benin ya da ben olduğu sanılan oluşumun yapısındaki değişikliklerdir. Hasta hekime yıllardır var olan bir benin büyüdüğünü ya da renginin koyu­laştığını belirtir. En sık görülen belirti kaşıntıdır; oysa, hastalığın en önemli göstergeleri pigmentli alanm renk de­ğiştirmesi, büyümesi, düzensiz kenarla­rın değişime uğraması, kabuklu pullarla kaplı küçük ve aşınmış alanların ortaya Çıkmasıdır. Daha ender olarak yaralar oluşur, hafif kanama ve serumlu sıvı sı­zıntısı görülür. Hastaların yandan çoğu­nun bir süre önce hafif bir travma ya da tek bir yaralanma geçirdiği saptanabilir. Kadınlarda sıklıkla bacaklar, baş ve bo­yunda, erkeklerde ise gövdede çıkar. Deri melanomu her iki cinste de derial-tındaki dokularda ve cinsel organlarda daha ender görülür. Olguların yüzde 2-3′ünde melanomun kaynaklandığı böl­genin saptanması olanaksızdır.
Klinikte başlıca iki tablo görülün Yüzeysel yayılımlı melanom ve nodül-lü (düğümlü) melanom. Olgulann yüz­de 55-75′ini oluşturan yüzeysel yayı­lımlı melanom sıklıkla sırt ve bacak de­risinde görülür. Genellikle 40-50 yaşlar arasında rastlanır. Deride yüzeyi hafif kabarık, sınırlan düzensiz ve keskindir (”harita” görünümü). Rengi pembemsi açık kahverengiden koyu kahverengiye, hatta siyaha kadar değişebilir. Yaygın lezyonlarda renk bölgeden bölgeye de­ğişir; melanomun kendiliğinden gerile­diği alan! ar hafif basıkçadır.
Olgulann yüzde 15′inde görülen no-düllü (düğümlü) melanom yıllardır var olan pigmentli bir alanda ya da sağlıklı deride ortaya çıkabilir; daha çok 50 yaş dolayındaki erkeklerde baş, boyun ve sutta yerleşir. Görece koyu renkli \e deri yüzeyinden birkaç milimetre kaba­rıktır; yüzeyi dışbükeydir ve genellikle ince pullarla kaplıdır. Serumlu sızıntılar ve kabuklanmalann yanı sıra sık sık ka­namalar ve yaralar oluşur. Bu lezyon-lar, birincil tümör ya da yayılımla geli­şen tümörlerin yüzde 3-5′inde pigment içermeyebilir. Nodüllü (düğümlü) me­lanomun birincil odağının çehresinde. küçük ikincil nodüller de bulunabilir. Kötü huylu ben fazlaca güneş ışığında kalan bireylerde, özellikle 65 yaşından sonra ortaya çıkar. Boyutlan belirgin, deride kabarıklık yapmayan, kenarları çok düzensiz, tek renkli ya da açık kah­verengiden koyu kahverengi ve siyaha kadar değişebilen leke, uzun süre deri­ye koşut (yatay) büyür. Yavaş büyüye bir ya da birden çok nodülle ortaya çı-1 kar. Olgulann yüzde 6-9′unu oluşturan ben melanomu 10-70 yaşları arasında avuçlarda, ayak tabanında ve tırnakların altında siyah ya da koyu kahverengi, kabarıklık yapmayan, sınırlan belirgin ve çevresi düzensiz lezyonlara neden olur. Yavaş yavaş büyür; hızla büyüyen pembe ya da siyah nodüllü yapı ortaya çıkana değin zaman zaman gerileyerek gelişir.
Deri ve mukozanın kötü huylu mela­nomu çok ender görülür; tek ya da bir­den çok siyah oluşumla karnabahar bi­çiminde ya da nodul yapısmda, diş-etinde ise renksiz olmak üzere ağız mu­kozasında, kadında üreme organlarında sıklıkla küçük dudaklarda tek bir nodul ya da çoğul lezyonlar halinde, erkekte kamış başında ya da sünnet derisinde kolay ülserleşen tek ya da çoğul nodül-ler halinde görülür. Birincil olarak sin­dirim sisteminden kaynaklanması çok enderdir. Melanomların yüzde 9′u ise klinik olarak belirli bir grupta değerlen­dirilmez.

GİDİŞİ VE KOMPLİKASYONLAR
Melanomun gelişimi belirgin iki evrede incelenebilir. Bunların ilki deriye koşut (yatay) büyüme evresidir. Kötü huylu ben ve yüzeysel yayılımlı melanomda, üstderi ve deride hücre çoğalması var­dır, îkinci aşama ise dikey büyüme ev­residir; nodüllü (düğümlü) melanomda olduğu gibi hücreler dikey çoğalarak ağsı den ve derialtı yağdokusuna yayı­lır.
Tömür önceleri lenf ve kan yoluyla yayılır; tümörün bu yollardan hangisini seçeceği önceden belirlenemez. Birincil lezyon özellikle yüzdeki kötü huylu benlerde uzun süre sınırlı kalır. Bazı ol­gularda erken tanı konmasına ve uygun cerrahi girişimle tedaviye başlanmasına karşın, tümör hızla iç organlara ve deri­ye yayılır. Tümör kimi zaman da kendi­liğinden gerileyebilir. Birincil tümörün boyutları tümörün yerel ve uzak lenf bezlerine yayılırmm etkiler.
Hastalığm ileri aşamalarında en faz­la akciğer, deri, derialtı ve beyin doku­larına yayılım görülür. Beyin yayılrmı olguların yüzde 17-25′inde görülür ve cerrahi girişimden sonra tümörün alev­lendiğini gösteren ilk belirtidir. Yapılan otopsilerde beyne yayılım oranının yüzde 35-55 olduğu saptanmıştır. Belirgin komplikasyonlara neden olan Öteki ya­yılım bölgeleri incebağırsak, dalak ve kalptir.

TEDAVİ
Günümüzde kötü huylu melanomda başlıca tedavi yöntemi tümörün cerrahi girişimle çıkarılmasıdır.
Yerel lenf bezlerinde büyüme yok­sa, melanom sınırlan geniş bir bölgeyle birlikte çıkanlır. Dende yapılan kesinin birincil tümörün gözle görülebilen ke­narlarından en az 3-5 cm daha geniş ol­ması ve geniş bir derialtı dokusu ile kas kılıfının da birlikte çıkarılması gerekir.
Cerrahi girişim lenf akım yollarına kar­şı yönde ve anestezi altında yapılmalı­dır. Doğru tedavi sonucunda tümörün aynı bölgede yineleme oranı yüzde 5′in altına iner. Yüz derisindeki melanomun tedavisinde keşi kenarları geniş tutula­madığından teknik sorunlar ortaya çı­kar.
El ve ayak uçlanndan başlayan me­lanomda, tümörün yer aldığı parmağın, parmağı ele bağlayan eklemin üstünden kesilmesi gerekir.
Yayılım sonucunda yerel lenf bezle­rinde büyüme olan hastalarda, lenf bez­lerinin geniş sınırlı bir alan halinde çı­karılması gerekir. En sık çıkarılması gerekenler kasık ve böğür, koltukaltı ve boyun lenf düğümleridir. Birincil tümö­rün yerleşimi değerlendirilerek, çevredeki lenf damarları ve yerel lenf dü­ğümlerinin de çıkarılması uygundur. Yüzeysel ya da derindeki geniş dokula­rın çıkarılmasından sonra onarıcı plas­tik cerrahi girişimleri gerekebilir.
Tümörün İlk çıktığı bölgede yeniden çıkan odakların yanı sıra tek olduğu ke­sinlikle belirlenen yayılım odağının da çıkarılması gerekir. Hastalığın daha yaygın olarak dağıldığı tümör dokusunu sınırlamak amacıyla ve ilaç tedavisinin etkisini artırmak için de cerrahi girişim uygulanabilir.
• Işın tedavisi (radyoterapi) – Mela-nom ışına çok duyarlı değildir. Yüksek dozda, yalnız bir kez verilen ışının hüc­releri yok edici etkisi oldukça fazladır. Işın tedavisi haftada iki seans, tek doz halinde ya da istenen etki görülene de­ğin 96 saat arayla üç doz halinde uygu­lanır. Yüksek dozda, yalnız bir kez uy­gulanan tedavide yüzde 55-65 oranında gerileme görülür. Işın tedavisi, ağrılı kemik yayılımı (metastaz) ya da beyin­de yerleşen melanomlarda belirtileri gi­dermek amacıyla uygulanır. Yüzdeki melanomlar ya da lenf bezlerinin yalnız bir bölümünün alınması gibi bazı olgu­larda, sınırlı cerrahi girişimden sonra ya da cerrahi girişim uygulanamayan yerel yineleme odaklarında da ışın tedavisi uygulanabilir.
• tlaç tedavisi (kemoterapi) – Kalın­bağırsak, düzbağırsak ve böbrek kanser­lerinde olduğu gibi, melanom tedavisin­de de son on yılda çok az gelişme kay­dedilmiştir.
Günümüzde klinik uygulamada öne­rilebilecek ilaçla tedavi yöntemleri sı­nırlıdır. Denenen ilaç bileşimlerinin hiç­biri gerçekten başarılı olamamıştır.
Cerrahi girişimin başlıca yan etkile­ri, deride doku ölümü (nekroz), lenfö-dem, enfeksiyon ve kanamadır.
Tümör hücrelerini öldüren ilaçların zehirli etkileri daha ayrıntılı olarak “Te­davi Önerileri” cildinde anlatılmıştır.

BEKLENEN GÎDÎŞÎ (PROGNOZ)
Melanomlarm yüzde 40-45′inde bekle­nen yaşam süresi 10 yıldır. Hastalığın yayıldığı bölgeler bu süreyi doğrudan etkiler; Örneğin, beklenen yaşam süresi yerel lenf düğümlerine yayılım oldu­ğunda yüzde 25, öte yandan lenf düğümlerinin tutulmadığı olgularda yüzde 65-70′tir. Yerel lenf düğümlerinin üç ya da daha fazlasının tutulduğu olguların yaklaşık yüzde 15′inde beklenen yaşam süresi 10 yıldır. Yayılım odaklan birin­cil tümörün uzağında yer alıyorsa çok az sayıda olguda (genellikle yalnız deri­de görülenlerde) hasta tanı konduktan sonra en fazla 5 yıl yaşayabilir. Özellik­le karaciğere ve/ya da beyne yayılım olan durumlarda hasta tanı konduktan sonra altı ay içinde yitirilir.